Camp d'été 2023 à Gross Bieberau Inscriptions - Infos ...

              Camp d’été à Gross Bieberau : du 23 au 30 juillet 2023           

Ci-dessous vous trouverez à qui s'adresser pour tout renseignement complémentaire, inscription....par téléphone ou mail

Inscription le plus rapidement possible car le nombre de places est limité

COMITE DE JUMELAGE

MONTMEYRAN LA BAUME CORNILLANE

GROSS BIEBERAU

Hôtel de ville 26120 Montmeyran

jumelage.mlb-gb@laposte.net

INSCRIPTION AU CAMP D’ÉTÉ A GROSS-BIEBERAU

(ou rencontre d’ados)

Départ : 23/07/2023    Retour : 30/07/2023

Nom :_____________________________________ prénom :___________________________

Date de Naissance : _________________________âge :____________

Adresse :_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Tel :_____________________________ / Portable : __________________________________

Adresse mail : _________________________________________________________________

Entourer l’option choisie : accueil au camp ou rencontre d’ados (accueil en famille à partir de 14 ans)

Nom de la famille d’accueil éventuelle pour la rencontre ado : ____________________________

Signature des parents

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Partie à détacher et à conserver.

Camp d’été à Gross Bieberau : du 23 au 30 juillet 2023

Participation financière : 100 €

Acompte obligatoire de 70 € par enfant (chèque à l’ordre du Comité de Jumelage ; espèces, chèques vacances). Règlement à déposer avec la fiche d’inscription ci-dessus à la mairie de Montmeyran, à l’attention du comité de jumelage

Documents obligatoires :

• Carte d’identité de - de 10 ans à la date de retour du séjour, (ou passeport )

• Autorisation de sortie du territoire (formulaire cerfa 15646-01 à télécharger sur internet) :

  https://www.service-public.fr/simulateur/calcul/15646-01

• photocopie de la pièce d’identité du parent autorisant la sortie de territoire

• Carte européenne d’assurance maladie (à demander à la CPAM ou assurance maladie obligatoire)

• Ordonnance médicale (si traitement en cours ou affection particulière)

• La fiche de liaison avec renseignements sanitaires et autorisations diverses.

Les informations complémentaires (heures de départ et d’arrivée, objets à emporter, etc…) seront données ultérieurement.

Pour tous renseignements complémentaires :

jumelage.mlb-gb@laposte.net

FICHE DE LIAISON

Dans le cadre du jumelage avec Gross-Bieberau, je soussigné(e) autorise mon enfant à participer à l'échange franco-allemand qui aura lieu du 23/07/2023 au 30/07/2023

NOM , PRÉNOM de l’enfant : ___________________________________________________________ Date de naissance :___/___ /____ Sexe : F / G Joindre une photocopie de la Carte d’identité de - de 10 ans à la date de retour du séjour (ou passeport ). L’original sera demandé quelques jours avant le départ Représentant légal 1: Père, Mère ou responsable de l’enfant ( barrer les mentions inutiles) Nom , prénom _____________________________________________________________________ Adresse__________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Téléphone Domicile___.___.___.___.___ Travail ___.___.___.___.___ Portable ___.___.___.___.___ Adresse mail __________________________________________@___________________________ Représentant légal 2: Père, Mère ou responsable de l’enfant ( barrer les mentions inutiles) Nom , prénom _____________________________________________________________________ Adresse_________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Téléphone Domicile___.___.___.___.___ Travail ___.___.___.___.___ Portable ___.___.___.___.___ Adresse mail __________________________________________@___________________________
Autre personne susceptible d’être prévenue en cas d’urgence : Nom , prénom _______________________________________________________________________ Adresse____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Téléphone Domicile___.___.___.___.___ Travail ___.___.___.___.___ Portable ___.___.___.___.___ Lien avec l’enfant : _____________________________________________________________________

Assurance responsabilité civile : ( joindre attestation ou justificatif)

Compagnie : ___________________________________________________________________________

Numéro d’adhérent/ police :________________________________________________________________

Renseignements sanitaires

Nom , prénom : _________________________________Date de naissance :__ /__ /____

Vaccinations : Le comité de jumelage n’acceptera aucun enfant non vacciné contre DTP

Fournir la photocopie du carnet de vaccination en vérifiant que le nom de l’enfant est clairement mentionné.

Indiquez ci dessous les éléments susceptibles d’avoir des répercussions sur le déroulement de l’accueil :

Maladies, allergies connues : (diabète, asthme, allergies alimentaires, respiratoires ou insectes…)

Difficultés de Santé (Accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre

Renseignements utiles (Sommeil, hygiène, alimentation, …,)

Traitement médicamenteux :

si un traitement doit impérativement être pris pendant le séjour, contactez le responsable, fournir une copie de l’ordonnance en cours de validité, et les boites de médicaments marquées au nom de l’enfant en quantité suffisante pour la période concernée.

Allergies médicamenteuses connues :

AUTORISATIONS

Nom , prénom : _________________________________Date de naissance :__ /__ /____

• En cas d’urgence, j'autorise les responsables du Comité de Jumelage, ou les responsables de l’animation à prendre, toute mesure médicale (consultations, traitements médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales et si nécessaire sous anesthésie) rendue nécessaire par l'état de l'enfant________________________________________________.

• Je m’engage à rembourser les frais médicaux, chirurgicaux et pharmaceutiques éventuels.

• Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés ci-dessus et m’engage à signaler toute modification des renseignements fournis.

• Je certifie sur l’honneur que mon enfant : Sait nager - ne sait pas nager

• J’autorise - Je n’autorise pas mon enfant à se baigner sous surveillance

• J’autorise - Je n’autorise pas mon enfant à participer aux activités sportives

• J’autorise - Je n’autorise pas les animateurs à prendre mon enfant en photo pour la composition d’un album souvenir, pour la diffusion sur le site du Comité de Jumelage, pour la diffusion dans la presse.

Signature du responsable légal 1                  Signature du responsable légal 2